Стресс и питание: синдром хронической усталости и другие ассоциированные со стрессом состояния

Традиционное понимание стресса ассоциируется с общей защитной реакцией организма на различные негативные стимулы и воздействия. Однако развитие стрессовой реакции обусловлено не только интенсивностью, но и характером стрессового агента. В связи с этим выделяют эмоциональный, физический, холодовой, боевой и прочие виды стресса.

Ключевые слова: питание, синдром, Стресс, хроническая усталость

Дударева В.А. Стресс и питание: синдром хронической усталости и другие ассоциированные со стрессом состояния // Вестник терапевта. 2018. № 9 (33).

Цель обзора: дать четкое определение, алгоритм диагностики и рассмотреть современные возможности диетотерапии синдрома хронической усталости (СХУ) и других состояний, вызванных стрессом и имеющих среди своих проявлений симптомы усталости и недомогания.

Основные положения. Обзор посвящен современным представлениям о стрессе, его вкладе в развитие синдрома информационной усталости, СХУ и его «двойников». Предпринята попытка четкого разделения понятий «синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни (синдром хронической усталости)», «синдром утомляемости (неврастения)» и «недомогание и утомляемость» (астения, усталость).

Заключение. Своевременно заподозрить, провести грамотную дифференциальную диагностику симптомов, ассоциированных со стрессом, и поставить единственно верный диагноз существующего заболевания — достаточно сложная задача. Не менее важным этапом является лечение, которое должно быть комплексным. Оно требует привлечения нескольких специалистов и не ограничивается исключительно диетотерапией.

Термин «стресс» впервые был введен в научную медицинскую литературу в 1936 году Гансом Селье. Согласно этому определению, стресс — состояние, возникающее при действии чрезвычайных или патологических раздражителей и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма. В дальнейшем с развитием биологии и медицины определение данного понятия и механизмы развития стадий многократно менялись. Несмотря на различные подходы к изучению стресса, все авторы приходили к мнению, что стресс является адаптивной реакцией. А адаптация организма к экстремальным условиям внешней среды вызывает напряжение и существенные функциональные сдвиги жизненно важных систем, происходит мобилизация всех ресурсов организма и трансформация их в формирующуюся в процессе адаптации функциональную систему.

Таким образом, с одной стороны, стресс становится патогенетической основой многих заболеваний, с другой стороны, как элемент тренирующего воздействия может увеличить мощность функциональных резервов организма. В настоящее время наиболее изучен комплекс изменений, возникающих под действием стресса в центральной нервной и эндокринной системах, которые поддерживают гомеостаз и регулируют метаболические процессы, протекающие в различных тканях, клетках и субклеточных структурах. Доказано также, что стресс — это главный этиологический фактор в развитии многих заболеваний [1].

Из вышеприведенного следует, что традиционное понимание стресса ассоциируется с общей защитной реакцией организма на различные негативные стимулы и воздействия. Однако развитие стрессовой реакции обусловлено не только интенсивностью, но и характером стрессового агента, в связи с чем, выделяют эмоциональный, физический, холодовой, боевой и прочие виды стресса.

Абсолютно не имеет значения, какой вид стресса воздействовал на организм, реакция будет едина. Будут наблюдаться активация коры надпочечников, катехоламинемия, ишемия тканей с их повреждением; рост активности углеводного, белкового, липидного обмена тканей с последующим истощением и дезадаптацией. Данные изменения приводят к нарушением всех видов обмена веществ, включая дисбаланс микро- и макронутриентов, что не может не отражаться на состоянии пищевого статуса организма. Поскольку изменения в организме вследствие воздействия стресса универсальны, то и требования к диете также будут примерно одинаковы при различных видах стресса.

Так, например, острая стрессовая реакция похожа на проявления тиреотоксикоза. Усиливаются расход энергии и обмен веществ, что приводит к повышению аппетита, температуры тела и потоотделению (идеальный вариант коррекции — дотация низкожирных кисломолочных напитков). Увеличивается потребность в витаминах в связи с их быстрым расходованием (необходимы дополнительные дотации витаминных препаратов). Возрастают частота сердечных сокращений и артериальное давление, а следовательно, возникают возбудимость и бессонница (данное состояние требует исключения из рациона крепких мясных и рыбных бульонов, крепкого чая и кофе). Усиливается выведение калия (необходимо введение в рацион овощей и плодов)

В последнее время стресс все чаще подменяется терминами «депрессия» и «синдромом хронической усталости» (СХУ). Однако и по сей день на почве СХУ существует множество спекуляций, в том числе в области диагностики и лечения.

Предлагаем разобраться в терминологии различных синдромов, ассоциированных со стрессом и проявляющихся усталостью, четко определить методы их выявления и способы коррекции, включая различные варианты диетотерапии.

В 1984 году впервые в мире прозвучал термин «синдром хронической усталости» (chronic fatigue syndrome), который предложил M. Ллойд. У этого синдрома существует множество терминов подмены: грипп яппи (грипп молодых трудоголиков), болезнь «белых воротничков», синдром менеджера, «диванная чума XXI века». На сегодняшний день чаще всего СХУ путают с синдромом информационной усталости (information fatigue syndrome), который появился несколько позднее, в 1996 году, благодаря Дэвиду Льюису. Именно с этим синдромом связано большинство проявлений усталости современного человека, который в потоке избыточной информации не в состоянии ее адекватно усвоить.

Если мы обратимся с классическим определением СХУ на английском языке (chronic fatigue syndrome) в любую базу медицинских данных, то обнаружим огромное количество статей. Если обратиться к МКБ-10, там содержатся целых три псевдоварианта СХУ в совершенно разных рубриках как минимум трех разных специальностей.

В рубрике R («Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках») под грифом R53 значится «Недомогание и утомляемость». В рубрике F («Психические расстройства и расстройства поведения») мы находим  «синдром утомляемости» (внутри F.48.0 «Неврастения). А в рубрике G («Болезни нервной системы») обнаруживается G93.3 «Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни».

Вариант первый поддается лечению врача практически любой специальности (терапевта, эндокринолога, невролога, психиатра, аллерголога), второй — прерогатива психиатра, третий — невропатолога. Получается, что в России, как всегда, существует свой особенный путь, и в лечении задействованы врачи многих специальностей.

Так с каким же диагнозом мы чаще сталкиваемся? Кому направлять нашего пациента на дополнительное обследование и уточнение диагноза – неврологу, психиатру, аллергологу-иммунологу, терапевту, эндокринологу, гастроэнтерологу? И почему таких пациентов можно достаточно часто встретить на приеме у врача-диетолога?

Неврастения (F48.0) бывает двух типов. При первом типе жалобы возникают на повышенную утомляемость после умственной нагрузки и неэффективности умственной деятельности. Главная черта второго типа — ощущение физической слабости и изнеможения даже после минимальной нагрузки, сопровождаемое мышечными болями и невозможностью расслабиться. Для достоверного диагноза требуется подтверждение следующих признаков: постоянных жалоб на повышенную утомляемость после умственной работы или на слабость в теле и истощение после минимальных усилий, а также по крайней мере двух из перечисленных далее симптомов: ощущение мускульных болей, головокружение, тензионная головная боль, нарушение сна, неспособность расслабиться, раздражительность, диспепсия. При этом любые имеющиеся вегетативные или депрессивные симптомы не настолько продолжительны и тяжелы, чтобы соответствовать критериям более специфических расстройств, описываемых в МКБ-10.

С какими жалобами обращаются пациенты, страдающие неврастенией, к врачу-диетологу, а также к гастроэнтерологу и терапевту? При гиперстеническом варианте пациент ярко описывает свои жалобы и демонстрирует неблагополучие в сфере пищеварения, он стремится иметь диагноз, желает быть прооперированным. При гипостеническом варианте мы наблюдаем подчеркнутую приверженность к соблюдению диеты, упорную гнетущую канцерофобию.

При острой реакции на стресс (F43.0) и неврастении (F48.0), согласно Приказу Минздрава России от 5 августа 2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», назначается высокобелковая диета. Это диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Ограничивают употребление поваренной соли (6–8 г/сут), химических и механических раздражителей желудка, желчевыводящих путей. Готовят отварные, тушеные, запеченные, протертые и непротертые блюда, блюда на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °C. Свободная жидкость — 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день [2].

Всегда возникает вопрос: достаточно ли только диетотерапии при стрессе? В качестве примера можно привести работу отечественных специалистов в области психиатрии С. А. Божко и Н. А. Тювиной [3]. В данном исследовании три группы пациентов проходили психотерапию, психотерапию и рефлексотерапию, а также психотерапию и фитотерапию. Каждый вариант имел свою точку приложения, однако наибольшую эффективность наблюдали при сочетании психо- и фитотерапии.

Метод фитотерапии подразумевал использование лекарственных сборов (5–7 компонентов), 1 столовую ложку которых заваривали в 300 мл кипятка, настаивали не менее 30 мин и принимали по стакану 2–3 раза в день в течение курса лечения.

«Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни» (G93.3) — именно так в европейской литературе называют СХУ, который имеет диагностические критерии.

СХУ — заболевание, характеризующееся необъяснимым чувством выраженной слабости, длящейся более 6 месяцев. СХУ диагностируют при сочетании 1 большого и 6 малых критериев или при наличии 8 малых критериев.

Большой критерий: непреходящая усталость, снижение работоспособности (не менее чем на 50%) у ранее здоровых людей в течение последних 6 месяцев. Малые критерии (кратко):

• повышение температуры;

• боли в горле;

• увеличение и болезненность шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов;

• необъяснимая мышечная слабость;

• миалгии, артралгии, головные боли нового для больного характера или интенсивности;

• быстрая утомляемость при физических или умственных нагрузках;

• нарушения сна;

• психологические расстройства.

Теорий патогенеза СХУ много, но… нужны факты. Например, иммунная и обменная теории перекликаются и гласят, что повышается уровень трансформирующего фактора роста β (ТФР-β). Это субстанция в цереброспинальной жидкости, снижающая мотивацию к движению в ответ на усталость. В свою очередь, ТФР-β снижает продукцию дегидроэпиандростерон-сульфата, снижает продукцию фермента, катализирующего превращение свободного карнитина в ацилкарнитин и особенно в ацетилкарнитин.

Снижение в крови содержания ацилкарнитина приводит к снижению его захвата мозжечком, а также префронтальной и височной областями коры головного мозга. Вывод: пациент при СХУ нуждается в дотации извне карнитина, как с пищевыми источниками (основной источник — продукты животного происхождения), так и путем индивидуального подбора лекарственной терапии этим препаратом.

L-карнитин является природным витаминоподобным веществом. Карнитин поступает с пищей (продуктами животного происхождения), а также синтезируется в печени и почках (1,5–2,0 г/сут) из аминокислот лизина и метионина с участием гидроксилаз, затем транспортируется в другие органы. Необходимое условие для эндогенного синтеза карнитина — адекватная обеспеченность организма витаминами C, В₆, В₉, В₁₂, ниацином и железом. Карнитин играет важную роль в энергетическом обмене, осуществляя перенос длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрий для последующего их окисления и тем самым снижает накопление жира в тканях.

Эндокринная теория предполагает дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что включает снижение базального уровня кортизола крови и слюны, низкий уровень адренокортикотропного гормона, а также повышение концентрации мелатонина. Вывод: при СХУ неэффективно применять мелатонин.

Особенности диетотерапии СХУ можно определить исходя из систематического обзора N. Campagnolo и соавт. [4]. Основная рекомендация — соблюдение сбалансированной диеты, включающей все группы продуктов. Можно пользоваться и Приказом Минздрава России от 19 августа 2016 г. № 614 «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания». Дотации микронутриентов нужны при доказанном дефицитном состоянии, подозрении на несбалансированное питание или при наличии у пациента дополнительных диагнозов — синдрома раздраженного кишечника, непереносимости лактозы и глютена, целиакии [3].

Недомогание и утомляемость (R53) определяются жалобами астенического характера, такими как общая слабость, повышенная физическая и/или психическая утомляемость со снижением активности (дефицитом бодрости, энергии, мотивации), объема и эффективности привычной деятельности; ухудшение работоспособности и концентрации внимания, потребность в дополнительном отдыхе, головная боль, связанная с переутомлением.

Астенический синдром, или усталость, есть общая реакция организма на любое состояние, угрожающее истощением энергетических ресурсов. Манифестирует снижением активности, которая имеет единственную цель — сохранить жизнедеятельность системы. Астению можно обозначить лозунгом: меньше активности — меньше потребности в энергии.

Астенический синдром является сигналом о перегрузке восходящей ретикулярной активирующей системы ствола мозга и о плохом управлении энергетическими ресурсами организма. Это сигнал тревоги, информирующий индивидуума о необходимости временного прекращения умственной или физической деятельности.

К астении могут приводить различные причины: метаболические нарушения, инфекционные, соматические, эндокринные заболевания, операции, психофизиологические перегрузки и т. д.

Почему именно врач-диетолог достаточно часто наблюдает таких пациентов? Приведем два примера психогенной астении.

Пример 1. Как известно, невозможность достижения цели или реализации своих потенциальных возможностей приводит к мотивационному срыву. И неосознанный посыл «не хочу или не могу» превращается в осознанное «нет сил». Пациент в данном случае не реализует свой потенциал в работе, учебе или личной жизни и не желает этого осознавать. Таким образом, он выбирает путь «больного» человека, что позволяет ему комфортно и законно существовать в обществе. К больному человеку мы явно предъявляем меньше претензий и требований.

Из истории пациентки К., 42 лет. Первично обратилась к гинекологу с жалобами на отсутствие менструации в течение года. Направлена к эндокринологу, который не выявил патологию по своему профилю. Направлена к диетологу с диагнозом ожирения. Жалобы пациентки таковы: в течение года снижение памяти, внимания, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, тошнота, запоры, выраженная тяга к сладкому. В ответ на вопрос о причине ожирения прозвучала фраза: «Доктор, я выбрала не ту профессию… и теперь я страдаю на нелюбимой работе и заедаю свой стресс». Последующее направление к неврологу и психиатру подтвердили диагноз астении.

Пример 2. Астенические симптомы развиваются постепенно, дебютируя повышенной утомляемостью в сочетании с раздражительностью на фоне постоянного стремления к выполнению физической или интеллектуальной работы даже в обстановке, благоприятной для отдыха.

На прием обратилась пациентка С., 34 лет. Первично проходила лечение у гастроэнтеролога с жалобами на «бурление в животе». Перенаправлена к диетологу. Жалобы: в течение года снижение памяти, внимания, слабость, невозможность адекватно проснуться утром, метеоризм. Из анамнеза: апологет здорового питания, работает по 18 часов. Объективно: ИМТ = 16,2 кг/м² (дефицит массы тела). Ключевая фраза на приеме: «Доктор, я работаю по 18 часов в день, руковожу крупным коллективом, вокруг одни неучи, за всем надо следить». Направлена на лечение в психотерапевтическое отделение.

При усугублении астенического синдрома появляется эмоциональная лабильность, усиливаются раздражительность и тревожность, возможно сочетание их со слезливостью и снижением настроения, быстро наступающим бессилием, гиперестезией (гиперчувствительностью к звукам, запахам, свету, прикосновениям до их полной непереносимости), ухудшением концентрации внимания и работоспособности, нарушениями памяти (преимущественно кратковременной), трудностями в воспроизведении ранее усвоенной информации.

Заключение

Своевременно заподозрить, провести грамотную дифференциальную диагностику симптомов, ассоциированных со стрессом, и поставить единственно верный диагноз существующего заболевания — достаточно сложная задача. Не менее важным этапом является лечение, которое должно быть комплексным. Оно требует привлечения нескольких специалистов и не ограничивается исключительно диетотерапией.

1. Абдиров Ч. А., Агаджанян Н. А., Северин А. Е. Экология и здоровье человека. -М.; 1993. 126 с.

2. О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями. Приказ Минздрава России от 05.08.2003 № 330. httpss://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=86344 (дата обращения — 19.06.2018).

3. Божко С. А., Тювина Н. А. Опыт применения нелекарственных методов (психотерапии, фитотерапии и рефлексотерапии) при лечении неврастении. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014; 2: 19–24.

4. Campagnolo N., Johnston S., Collatz A., Staines D., Marshall-Gradisnik S. Dietary and nutrition interventions for the therapeutic treatment of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a systematic review. J. Hum. Nutr. Diet. 2017; 30(3): 247–59.

5. Об утверждении Рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания. Приказ Минздрава России от 19.08.2016 № 614. https://pandia.ru/text/80/272/8809.php (дата обращения — 19.06.2018).